1. お名前・連絡先についてお聞かせください。
フリガナ 性別 生年月日
氏名 男性　女性 年月日
(歳)
現住所 フリガナ
郵便番号
都道府県
ご連絡先 自宅電話 携帯電話等
ファックス Eメール
確認のため、Eメールアドレスをもう一度お願いします
2. 計画しているご旅行についてお聞かせください。
目的地
国内旅行　海外旅行
第一希望：
第二希望：
ご旅行人数：人
予定日 出発日：年月日
帰着日：年月日		 発着場所
（空港・都市）
ご旅行の目的 ご予算 ￥
ご希望プラン 特に訪問したい場所やしてみたいことなどございましたら具体的にご記入ください。
3. 旅行への同行者についてお聞かせください。
同行者有り　同行者を探している　同行者無し
4. 現在の状態についてお知らせください。
■体の不自由
　 1. 介助の方はいらっしゃいますか？
　　はい　いいえ
2. 歩行方法についてお答えください（当てはまるもの全て）
　　自力で歩行できる　・・・・・・・・・・・・> 長距離を歩くのは困難
階段の上り下りが困難
　　歩行時は杖が必要
　　車イスを使用している（3.へ）　・・・・> 常時　　　　　　
時々　・・・・>　 室内のみ
外出時のみ
3. お持ちの車イスはどのタイプですか？
　　手動式（幅cm）
　　電動式（幅cm）　・・・・・> ドライバッテリー使用
ウェットバッテリー使用
■目の不自由
　 1. 介助の方はいらっしゃいますか？
　　はい　いいえ
2. 盲導犬をお連れですか？
　　はい　いいえ
■耳の不自由
　 1. 介助の方はいらっしゃいますか？
　　はい　いいえ
2. 聴導犬をお連れですか？
　　はい　いいえ
■その他（ケガ・病気など）
　
5. ご自身で身の周りのことが出来ますか？
1. 食事 自分で出来る 介助が必要
2. トイレ 自分で出来る 介助が必要
3. 入浴 自分で出来る 介助が必要
4. 着替え 自分で出来る 介助が必要
5. その他 具体的に（）
6. 健康状態についてお聞かせください（当てはまるもの全て）。
医者にかかっている
　　　　通院　週回
　　　　往診　週回
食事制限がある
常用している薬がある
医者からの行動制限がある
血圧が高い
日常生活において医療器を必要とすることがある
　　　　人口透析が必要　ペースメーカーの使用　その他
その他（具体的に）
7. これまでにご旅行の経験はございますか？
はい　いいえ　（“はい”と答えた方のみ下記へご記入願います。）
旅行先 国内（）
海外（）
※一番最近のご旅行についてお答えください。
時期 年月頃 ご旅行日数 泊日
同行者 一人　団体（グループ）　家族　友人　介護者
感想 旅行の感想をお聞かせください（楽しかった事、困った事等）：
8. その他配慮すべき点、旅行をする際に気になる点がございましたらご記入ください。
※お問い合わせは
travel@adr-jp.comまでお願い致します。